Заявление директору ГКОУ РО школы — интерната
Директору
ГКОУ РО Николаевской специальной школы-интерната
А.А.Острянской
_____________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированного по адресу:__________________________
(адрес регистрации)
_____________________________________________________
_____________________________________________________,
проживающего по адресу:________________________________
(адрес фактического проживания)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
Паспорт: серия ______ номер ______________
Выдан __________________________________
_________________________________________
Дата выдачи__________________
сот. тел. __________________________
__________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка ________________________________________________,
(Ф.И.О.ребенка заявителя)
дата рождения_______________, место рождения __________________________________
в ______ класс ГКОУ РО Николаевскую специальную школу-интернат на
_______________________________________________________________ форму обучения
( очную, очно-заочную, заочную,в форме семейного образования, надомного образования)
по адаптированной основной общеобразовательной программе обучающихся с ограниченными возможностями здоровья
Ф.И.О. отца ___________________________________________
Ф.И.О. матери _________________________________________
Прилагаю следующие документы:
— копия свидетельства о рождении ребенка;
— свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства;
— заключение ПМПК
— другие документы:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
За предоставленную информацию несу ответственность.
С лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Уставом общеобразовательного учреждения ознакомлен. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку, использование, передачу ГКОУ РО Николаевской специальной школой-интернатом в установленном порядке третьим лицам (органам законодательной и исполнительной власти, государственным учреждения) моих персональных данных и персональных данных ребенка (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес) для оказания данной услуги.
«____ »___________ 20 г. _____________________
(подпись)
